借贷纠纷诉讼状范本,借款合同纠纷起诉状范本

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民事起诉状民间借贷纠纷

引导语：民间借贷因为其具有随意性和风险性的缺点，所以民间借贷很容易引发纠纷，一般解决民间借贷纠纷都是通过法院诉讼，诉讼就会写起诉书，那么民间借款纠纷起诉书怎么写呢?现在，我为大家整理几篇关于民间借贷纠纷起诉状的范文，希望能给你带来帮助。

范文一：

原告:欧xx，男，汉族，19xx年xx月xx日出生，XX县XX镇XX村xx组村民，身份证号码xx，联系电话:xx。

被告:欧xx，男，汉族，19xx年xx月xx日出生，XX县XX镇XX村xx组村民，身份证号码xx，联系电话:xx。

案由:民间借贷纠纷。

诉讼请求:

1、依法判令被告立即偿还原告借款本金X万元及利息(注:利息计算至债务全部清偿日止。现暂从20XX年X月计算至起诉之日即20XX年X月、按月一分五计息、共XXXX元整);

2、由被告承担本案的诉讼费用。

事实与理由:

原、被告双方系同村村民。20XX年XX月XX日，被告因需资金周转，向原告提出借款。原告出于帮忙之心，拿出自己全部的积蓄X万元和向他人借的X万元共X万元整一起借给被告，被告出具了借条一张。借条载明:借现金X万元，借期X个月，月利息一分五，逾期利息八分。后被告共支付给了原告X个月的`利息。截止同年X月份，被告分三次偿还了原告借款本金X万元。此后被告既未向原告支付利息，也未偿还借款本金。原告多次要求被告清偿借款本金及利息，但均未果，被告现在还躲避原告。

原告认为，合法的借贷关系应受法律保护，债务应当清偿。被告躲避原告、拒不偿还借款的行为不仅违背诚信、构成违约，也侵犯了原告的合法权益。

综上，为维护原告的合法权益，特具状诉至贵院，诚望判如所请。

此致

XX县人民法院

具状人(签字):xxx

20xx年xx月xx日

范文二：

原告XXX，女，XXXX年X月X日出生，身份证号码XXXXXXXXXXXX，X族，住XX省XX市XX区XX路XX号。电话：XXXXXX。

被告XXX，男，XXXX年X月X日出生，身份证号码XXXXXXXXXXXX，X族，户籍地：XX省XX市XX区XX路XX号，现住XX省XX市XX区XX路XX号。电话：XXXXXX。

诉讼请求：

1、请求判令被告归还借款人民币XXXX元及银行同期存款利息XXX元。

2、判被告承担本案的诉讼费用。

事实与理由：

原、被告系朋友关系，XX年X月X日被告以资金紧缺为由向原告借款XXXX元，有被告出具的借条为凭。原告于X年X月间多次向被告催讨借款，被告均以各种理由推拖，至今尚欠原告借款XXXX元。为了维护自身的合法权益，根据《民事诉讼法》第108条向贵院提起诉讼，请求法院依法判决。

此致

XXX人民法院

具状人(签字):xxx

20xx年xx月xx日

附：

1、本起诉书一式三份;

2、借款协议复印件一份;

3、收条复印件一份;

4、原被告身份证复印件若干;

5、其他证据若干。

范文三：

原告一：张XX，男，汉族，X年X月X日出生，身份证号码： ，户籍地： 。

原告二：李XX，女，汉族，X年X月X日出生，身份证号码： ，户籍地： 。

原告共同委托代理人：某律师。

被告一：肖XX，男，汉族，X年X月X日出生，身份证号码： ，户籍地： 。

被告二：赵XX，女，汉族，X年X月X日出生，身份证号码： ，户籍地： 。

诉讼请求：

1、依法判令被告清偿原告借款人民币XX万元及从2011年X月X日起至还清该款本息之日止的利息(按照银行同期同类贷款利率标准);

2、依法判令被告清偿原告借款港币XX万及从2011年X月X日起至还清该款本息之日止的利息(按照银行同期同类贷款利率标准);

3、依法判令被告清偿原告借款港币XX万及自起诉日至还清该款本息之日止的利息(按照银行同期同类贷款利率标准);

4、依法判令被告承担本案诉讼费用。

事实与理由：

原告一与原告二系夫妻关系，被告一与被告二系夫妻关系。被告因经营公司资金周转困难，于2011年年初向原告提出借款要求。考虑到原被告的朋友关系及被告夫妻的实际困难，原告夫妻先后借给被告夫妻5笔款项，共计人民币XX万元、港币XX万元，具体如下：

2011年X月X日，原告一开出香港XX银行有限公司支票，票面金额港币XX万元，被告方从原告所在的东莞市XX镇取走支票，被告二对该支票予以签收;

2011年X月X日，原告二在东莞市XX镇从网上通过XX银行账户向被告二中国农业银行账户转入人民币XX万;

2011年X月X日，原告二在东莞市XX镇从网上通过XX银行账户向被告二XX银行账户转入人民币XX万元;

2011年X月X日，原告二在东莞市XX镇从网上通过XX银行账户向被告二XX银行账户转入人民币XX万元;

2011年X月X日，原告一向被告一开出香港XX银行有限公司现金支票，票面金额港币XX万元，被告一从原告所在的东莞市XX镇取得该支票，对该支票予以签收并签署了借款凭据。

2011年X月X日，原告一向被告一寄出《清偿债务通知书》，要求被告在收到通知书5日内清偿2011年X月X日借到的港币XX万元及利息，被告一于2011年X月X日收到该通知书，但至今未予清偿。

2011年X月X日，原告二向被告二寄出《清偿债务通知书》，要求被告在收到通知书5日内清偿2011年X月X日借到的人民币XX万元和2011年X月X日借到的人民币XX万元以及2011年X月X日借到的人民币XX万元及利息，共计人民币XX万元，被告二于2011年X月X日收到该通知书，但至今未予清偿。

借贷起诉书范文3篇

民间借贷自古以来就作为一种重要的融资方式而存在,近年来,随着经济的发展.民众对资金的需求增加.民间借贷发展日趋活跃,民间借贷成为法学界乃至全社会讨论的热门话题。有借贷引起的纠纷也不少，下文是我为大家整理的借贷起诉书 范文 ，仅供参考。

借贷起诉书范文一：

原告：xxx

性别：x xxxx年x月x日出生，汉族，

身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

现住xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx，手机：xxxxxxxxxxxx固话：xxxxxxxxxxxxxx 被告：xxxxxxxxxxx

性别：x xxxx年x月x日出生，汉族，职业：xx

身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx

现住xxxxxxxxxxxxxxxxxx，手机：xxxxxxxxxxxxxxxx

诉讼请求：

1、判令被告xxxxxxxxx偿还借款本金xxxxxxxxxx元，和到期未归还借款的两年利息xxxxxxxxxxxx元;

2、判令诉讼费用由被告xxxxxxxx承担。

事实及理由：

xxxxxxx年xxx月xx日，被告因其丈夫需要资金，向原告借xxx元人民币，约定还款日期为xxx年年底，并出具借条一张。

还款日期到期后，被告未及时归还借款。xxxx年初，原告多次向被告催讨借款，被告说其手头没有钱无法按时归还借款;xxxx年期间原告多次催讨未果。

xxxx年年初至四月期间，原告多次向被告催讨借款，被告态度一次比一次恶劣，还恶言对待。 之后被告电话也不接，即使接通也匆匆挂掉。

故根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼，请贵法院依法支持原告的诉讼请求。原告认为：被告从原告处借款，依法应当承担还本付息义务。

为保护原告的合法民事权益，现向贵院提起诉讼。

此致

xxxxxxxx人民法院

起诉人：

xxx年xx月xx日

借贷起诉书范文二：

民事诉状

原告：XXX，男，汉族，1969年6月4日出生，住XX省资阳市安岳县高屋乡社皇村5组，公民身份号码511023，联系电话：。 被告:XXX，女，汉族，1969年9月5日出生，住XX省三台县新生镇星火裕民村1组023号，公民身份号码510，联系电话：。

诉讼请求：

1、判令被告立即向原告偿还人民币60720.59元。

2、本案诉讼费用由被告承担。

事实及理由：

被告xxx于x年x月x日向原告xxx借款人民币xxxx(xxxx)元，并出具了借条一张，双方约定x年x月x日还款x万元，余下欠款x月x日还清。约定的首次还款日(x月x日)到来后，原告xxx向被告xxx多次催要欠款，被告xxx一直借故拖延至今。约定的最后还款期限(x月xx日)已过，被告xxx至今分文未还。且原告xxx用手机拨打被告xxx的手机时，还多次出现被告xxx不接听电话的情况。

原告认为，根据《民法通则》的规定，双方已形成事实上的民间借贷关系，被告XX作为债务人，有义务向债权人偿还债款。 综上所述，上述被告的行为已侵犯原告的财产权益，给原告造成了经济损失。为维护原告的合法财产权益，特根据《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律的规定，向贵院提起诉讼，请依法判决如诉讼请求!

此 致

xx人民法院

借贷起诉书范文三：

民 事 诉 状

原告：甲某，男，1980年5月21日出生，汉族，某县人，个体户，住甲县城关镇山头村。

被告：乙某，男，1980年5月21日出生，汉族，某县人，农民，住乙县城关镇山头村。

被告：丙某，女，成年，汉族，某县人，农民，住乙县城关镇山头村。

诉讼请求

1、判令两被告立即返还其借款20000元整，并自2009年6月8日始依银行同期贷款利率四倍计付利息，息随本清。

2、由两被告承担本案诉讼费用。

事实与理由

两被告系夫妻关系。2010年5月8日，被告乙某因资金紧张，提出向原告借款，经协商，原告当天即借给被告20000元。被告并向原告出具借条一份，双方约定借款期限为一个月，借款利率按4分计算。而该款到期后，经原告多次催要，均无果。由于该债务是在被告乙某、丙某夫妻关系存续期间产生的，是其夫妻共同债务，应由他们共同清偿。故原告诉至法院，要求两被告立即返还其借款20000元整，并自2010年6月8日始依银行同期贷款利率四倍计付利息，息随本清;并由两被告承担本案诉讼费用。

以上事实有被告出具的借条及其他相关材料等证据予以证实。

综上所述，原告认为，公民间的合法借贷关系受法律保护，被告乙某、丙某迄今未履行还款义务，侵犯了原告的合法权益，应承担法律责任。为保护公民的合法权益不受损害，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条及其他相关法律规定，特向人民法院提起诉讼，敬请贵院依法裁判。

此致

某县人民法院

借款起诉书格式

借款起诉书格式范文篇一：

原告：倪楠，男，汉族，1958年11月19日生，330224195711190192，住杭州市滨江区西兴街道。

被告：李林，男，汉族，1971年10月20日出生，330106197810203309，住杭州市西湖区袁浦镇。

诉讼请求

1、请求贵院判今被告立即归还原告借款100000元人民币;并支付自xx年7月22日起至借款付清日止按中国人民银行规定的金融机构计收逾期贷款利息的标准计收的逾期付款利息，暂计算至xx年3月8日止逾期付款利息为2281元人民币;

2、本案案件受理费等费用由被告承担。

事实与理由

xx年2月25日被告从原告处借得人民币100000元整，承诺于xx年7月31日归还50000元,xx年1月31日前还清，并由被告向原告出具了借条一份。

还款期到期后，原告多次向被告催讨，被告均以各种理由拒绝归还。

原告认为，被告拒绝还款的行为已严重侵犯了原告的合法权益，故原告依据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律规定特向贵院提起诉讼，请求贵院依法维护原告的合法权益。

此致

人民法院

起诉人：

年 月 日

借款起诉书格式范文篇二：

原告某某，男，19××年××月×日生，×族，住所地上海市××区××路××号××室。

被告某某，女，19××年××月×日生，×族，住所地上海市××区××路××号××室。

请求事项： 1、判令被告支付原告欠款人民币******元。

2、诉讼费用全部由被告

借款纠纷起诉书

原告某某，男，19××年××月×日生，×族，住所地上海市××区××路××号××室。

被告某某，女，19××年××月×日生，×族，住所地上海市××区××路××号××室。

请求事项：

1、判令被告支付原告欠款人民币******元。

2、诉讼费用全部由被告承担。

事实与理由：

被告因生产经营所需向原告借款 元，并约定月息为 %。

至xx年9月11日止，原告尚有本息 元尚未支付。

原告认为，原被告之间的借款合同关系合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但现被告无正当理由拒不归还欠款，依法应当承担违约责任。

据此，为维护原告的`合法权益，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第108条规定诉至贵院，请依法支持原告的诉请。

此 致

***区人民法院

起诉人：***

20xx年x月x日

借款起诉书格式范文篇三：

原告：贾振军，男，汉族，39岁，个体工商户，住郧县梅铺镇李家沟3组55号。

联系电话：7****

被告：茳林*，女，汉族，40岁，系东风公司41厂职工，住东风公司家属院28栋401。

联系电话：***

被告：王衍*，男，汉族，45岁，系东风公司41厂职工，住东风公司家属院28栋401。

联系电话：*****

被告：贾太*，男，汉族，39岁，系东风公司41厂职工，住东风公司家属院菜市场出租房。

联系电话：****

诉讼请求：

1、判令叁被告偿还借款元，利息6000元，合计元。

2、判令叁被告承担本案诉讼费用。

事实与理由：

xx年1月13日，经被告人贾太*介绍，被告茳林*向原告贾振军

借款元，并约定利息为1毛，借期为4个月，被告贾太龙做为担保人。

还款期限到期以后，原告向被告茳林*、贾太*多次催讨，但两人找种种借口推拖。

被告王衍*与被告茳林系夫妻关系，依法承担共同债务。

故此，恳请人民法院依法维护原告的合法权

此致

XX区人民法院

具状人：

20xx年x月x日

　 　借条

借款人 ：姓名____，性别____，民族____，出生年月日______ 家庭住址:________________

身份证号码:______________

今向______借人民币大写:____元整小写:____元整,期限为____个月. 于__年__月__日一次性还清.

此据

借款人:________

担保人:________

借款日期:__年__月__日

借贷纠纷起诉状怎么写

【法律分析】

借贷纠纷的民事起诉状应当这样写：1、原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式；2、被告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式；3、原告请求偿还借款的诉讼请求，双方有借贷纠纷的事实和原告请求偿还借款的理由都必须写清楚；4、被告应当偿还借款的相关证据，还有证据的来源也必须写明白，最后还有证人的姓名和住址。民间借贷纠纷民事起诉状应当包含以下内容：原被告的基本信息、诉讼请求（借款本金和利息）、事实与理由（借贷关系、还欠款情况、履行期限）。

【法律依据】

《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百二十一条 起诉状应当记明下列事项： （一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式； （二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息； （三）诉讼请求和所根据的事实与理由； （四）证据和证据来源，证人姓名和住所。

借款起诉状怎么写

借款起诉状怎么写呢?有关参考内容，请看下面

　 　借款纠纷民事起诉状怎么写【1】

写明：原告和被告的身份情况、住址以及工作情况;

二、写明诉讼请求。

一般是：1、请求法院依法判决被告偿还原告借款多少元;2、本案诉讼费用依法由被告承担。

三、事实与理由。

即写明原被告之间是什么关系，被告在什么时间向原告借款的情况，包括借款的用途，以及至今拒不偿还的情况，因此依法诉讼到人民法院，要求依法判令被告偿还上述借款。

四、写明上诉的`法院;

五、写明起诉人和年月日

六u、附相关证据和证明人情况。

附：

1、起诉条件：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条规定，起诉必须符合下列条件：

(一)原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织;

(二)有明确的被告;

(三)有具体的诉讼请求和事实、理由;

(四)属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。

2、《民事起诉状》 原告(自然人)：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。

被告：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。

/原告(法人) ：名称、地址、联系方式。

法定代表人：姓名、职务。

委托代理人：姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住址、联系方式。

被告：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。

被告：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。

/被告(法人)：名称、地址、联系方式。

法定代表人：姓名、职务。

诉讼请求：(写明向法院起诉所要达到的目的)。

请求事项：(写明向法院起诉所要达到的目的)。

事实和理由：(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)。

此致 什么法院。

　 　民间借贷起诉状怎么写【2】

见： 起 诉 状

原告 ，男/女， 族， 年 月 日出生，住 ，公民身份号码 。

联系方式 。

被告 ，男/女， 族， 年 月 日出生，住 ，公民身份号码 。

联系方式 。

被告 ，男/女， 族， 年 月 日出生，住 ，公民身份号码 。

联系方式 。

被告 ，男/女， 族， 年 月 日出生，住 ，公民身份号码 。

联系方式 。

诉讼请求：

1、依法判令三被告共同偿还原告借款 元及利息 元，共计 元;

2、本案诉讼费用由三被告承担。

事实与理由：

年 月 日，原告与三被告协商，由三被告向原告借款，用于 。

同日原告向被告 交付约定款项 元，约定三被告借款期限 个月，利息为 。

三被告向原告出具借条一份，证明借款事实，并签字认可。

后三被告未按约偿还借款本金及利息，经原告催要，未果。

三被告应该承担连带还款责任。

故此，原告为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，请求依法裁决。

此致

人民法院

具状人：

20xx年 月 日

借钱不还的起诉状怎么写【3】

欠款民事起诉状

原告:某某,男\女, 年 月 日出生, 族,住 市 区 路 号,电话: 邮编:

被告:某某,男\女, 年 月 日出生, 族,住 市 区 路 号,电话: 邮编:

诉讼请求:民间借贷纠纷

1.判决被告偿还借款本金 元及利息 元;

2.判决被告承担本案诉讼费用。

事实与理由:

某年某月某日被告因生活困难向原告借款 元，双方约定，被告在 某年某月某日以前偿还。

现还款期限早已届满，被告仍然拒绝偿还借款，经多次所要未果，为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请依法裁判。

此致

某某人民法院

起诉人:

年 月 日

起诉借款人，怎么写起诉书【4】

诉借款人，写起诉书法律有明确的规定。

民事诉状，也称民事起诉书，是指民事案件(相对于行政案件、刑事案件)的一方当事人(原告)，为维护或实现自身的权益，依法向人民法院提出民事诉讼请求，并陈诉有关事实和理由的法律文书。

《民事诉讼法》第一百二十一条 起诉状应当记明下列事项：

(一)原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式;

(二)被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息;

(三)诉讼请求和所根据的事实与理由;

(四)证据和证据来源，证人姓名和住所。

民事起诉书(格式)

原告：姓名__________________ 职务：___

委托代理人：

姓名：________ 性别：_____ 年龄：___ 民族：___ 职务：___ 工作单位：______ 住址：________________ 电话：___

被告：姓名：__________________ 职务：___

诉讼请求：_____________________________

事实和理由：____________________________

此 致 _____人民法院

原告人：_______(盖章)

____年__月__日

民间借贷纠纷起诉状范文3篇

起诉状是刑事自诉案件的自诉人或民事、行政案件的原告向人民法院提出的指控被告的书状。本文是我为大家整理的民间借贷纠纷起诉状 范文 ，仅供参考。

民间借贷纠纷起诉状范文篇一：

原告：姓名：xxx;

性别：x;

年龄：xx岁;

民族：x族;

工作单位：xxxxxx;

联系电话：xxxxxxxxxxx; 家庭住址：xxxxxxxxxxxxx 被告：姓名：xxx;

性别：x;

年龄：xx岁;

民族：x族;

工作单位：xxxxxxxxxxx

联系电话：xxxxxxxxxxx

家庭住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxx 案由：民间借贷纠纷

诉讼请求：

一、判令被告xxx立即归还原告xxx人民币xxxx)元并支付逾期利息;

二、判令本案诉讼费用由被告全部承担。

xxxx(事实与理由：

被告xxx于x年x月x日向原告xxx借款人民币xxxx(xxxx)元，并出具了借条一张，双方约定x年x月x日还款x万元，余下欠款x月x日还清。约定的首次还款日(x月x日)到来后，原告xxx向被告xxx多次催要欠款，被告xxx一直借故拖延至今。约定的最后还款期限(x月xx日)已过，被告xxx至今分文未还。且原告xxx用手机拨打被告xxx的手机时，还多次出现被告xxx不接听电话的情况。

故根据《民事诉讼法》的相关规定，特向贵院提起诉讼，请求判准原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。

此致

xx县人民法院

具状人：

xxxx年xx月xx日

民间借贷纠纷起诉状范文篇二：

原告： ，男， 年1月出生，住址： ，联系电话 。 被告： ，男， 年1月出生，住址： ，联系电话 。

诉讼请求：

1.请求人民法院依法判决被告偿还原告欠款本金及利息78470元;

2.判决被告向原告支付违约金61200元;

2.原告为实现债权而委托律师的委托费用3000由被告承担;

3.本案所产生的一切其他相关费用均由被告承担。

事实与理由：

xx年5月14日被告***共同向原告***借款120000元整。双方约定被告应于xx年6月14日下午银行下班前一个小时将借款还清给原告，超过银行下班时间另加100元交通费;上述借款为有息借款，利息自被告收到上述款项之日起，每月按3%的标准计算。

双方约定该项借款期限届满，被告未能及时归还原告的，视为被告违约，被告每逾期一日应赔偿原告200元。被告同时将其名下合法资产交给原告做债务清偿，并无条件配合原告办理拍卖、变更、银行抵押等相关手续。同时原告为实现债权所产生的费用包括法院诉讼费、执行费、聘请律师费等一切相关费用均由被告承担。

被告于xx年10月12日通过银行转账方式归还原告60000元。

根据《最高人民法院关于人民法院审理借贷案件的若干意见》的规定：民间借贷的利率可以适当高于银行的利率，但最高不得超过银行同期贷款利率的四倍。

据此，原告请求两被告归还本金60000元，另加计利息18470元，违约金61200元，委托律师费3000元。各项共计人民币142670元。

根据双方《借款协议》约定和《中华人民共和国民事诉讼法》第二十五条的规定，特向贵院提起诉讼，请求依法维护原告权利。

此致 人民法院

起诉人：

年 月 日

附：

1、本起诉书一式三份;

2、借款协议复印件一份;

3、收条复印件一份;

4、原被告身份证复印件若干;

5、其他证据若干;

民间借贷纠纷起诉状范文篇三：

原告：XXX，性别， XXXX年XX月XX日生，汉族，居民，住址XXXX,身份证号：XXXX，电话：XXXX

被告：XXX，性别，XXXX年XX月XX日生，汉族，居民，住址XXXX,身份证号：XXXXX，电话：XXXX

诉讼请求：

1、判令被告归还借款XXXX元及利息(还款之日至履行完毕之日利息);

2、判令被告承担诉讼费用。

事实和理由：

XXXX年XX月XX日，被告XXX向原告借款XX万元，当场打了借条，约定XXXX年XX月XX日还清。可借款后，被告言而无信，没有按约定履行还款义务，后原告多次向被告催要，被告才归还了XXXX元，现还有XXXX元没有归还。原告为维护自己合法权益，特向贵院提起诉讼，请求人民法院依法判准上列诉讼请求。

此致

XXX人民法院

具状人：XXX

XXXX年XX月XX日

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